一年一度的國家醫保目錄調整在即。9月28日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于2021年國家醫保藥品目錄專(zhuān)家評審階段性結果查詢(xún)的公告》。隨著(zhù)專(zhuān)家評審階段工作的結束，新一輪醫保目錄調整將進(jìn)入談判階段。經(jīng)歷2017-2020年的數次醫保藥品準入談判，政府與產(chǎn)業(yè)在互動(dòng)的過(guò)程中彼此熟稔了對方的預期。在過(guò)去幾年的迭代后，創(chuàng )新藥品市場(chǎng)準入流程也大體固定下來(lái)：藥品談判以臨床價(jià)值和醫保支付能力作為依據，結合國際參考價(jià)格和藥物經(jīng)濟學(xué)、多準則決策等定量評價(jià)方法，公開(kāi)透明地將療效價(jià)值高、成本效益相比目錄內品種具有優(yōu)勢、且醫?；痤A算沖擊在可承受范圍的產(chǎn)品列入醫保目錄，惠及廣大民眾。由此可以想見(jiàn)，今年的談判過(guò)程相比往年將更加平穩，創(chuàng )新藥的支付保障制度也會(huì )更加常態(tài)化、制度化。醫保作為中國醫藥市場(chǎng)的最大支付方，通過(guò)降低醫藥企業(yè)市場(chǎng)準入的交易成本，將在推動(dòng)產(chǎn)業(yè)升級和創(chuàng )新方面發(fā)揮更加積極的作用。
01價(jià)格發(fā)現機制
創(chuàng )新藥獨特的價(jià)格發(fā)現機制是資源合理分配的前提，醫?；鸸芾碚咝枰o出足以打動(dòng)藥企的誠意與預期利益空間。目前醫保擁有海量的歷史醫保結算數據和不同生產(chǎn)企業(yè)的申報材料，擁有了前所未有的制度優(yōu)勢和打開(kāi)價(jià)格迷霧的全局視野
創(chuàng )新藥品與其他競爭充分的商品存在本質(zhì)上的差異。一方面，藥品的成本集中在上市前的研發(fā)與上市后的市場(chǎng)推廣上，藥品本身的生產(chǎn)成本占據藥品價(jià)格的比例較低；另一方面，創(chuàng )新藥在專(zhuān)利性獨占期有極大的動(dòng)力推動(dòng)藥價(jià)無(wú)限趨近支付方的最大支付意愿，并通過(guò)差別定價(jià)的方法在獨一性的專(zhuān)利藥市場(chǎng)謀求最大回報。因此，作為坐在創(chuàng )新藥品談判桌另一端的醫?；鸸芾碚?，必須給出足以打動(dòng)藥企的誠意與預期利益空間，才能為保險投保人爭取到更有利的價(jià)格。在藥品價(jià)格發(fā)現過(guò)程中，醫保方的優(yōu)勢在于行政和宏觀(guān)層面，而企業(yè)的優(yōu)勢在于商業(yè)和微觀(guān)層面。支付方這幾年始終在將醫保目錄管轄權上收到中央層面，并且通過(guò)精細化支付方式改革，整合各大醫院和醫生的自由裁量權，更是逐步加緊了其所覆蓋醫療服務(wù)的類(lèi)型和數目，限制患者的選擇權利。同時(shí)，醫保擁有海量的歷史醫保結算數據和不同生產(chǎn)企業(yè)的申報材料，擁有了前所未有的制度優(yōu)勢和打開(kāi)價(jià)格迷霧的全局視野。從企業(yè)的角度來(lái)看，醫保談判成功后，價(jià)格上的讓利能換取較低成本的市場(chǎng)份額提升，同時(shí)削減企業(yè)的商業(yè)推廣成本和消費者購買(mǎi)的價(jià)格門(mén)檻?！ ?br />
02企業(yè)期望管理
市場(chǎng)機制與政府管制雙重作用下，產(chǎn)品進(jìn)入醫保后表現分化明顯。企業(yè)期望應回歸理性：醫藥創(chuàng )新投資這個(gè)高風(fēng)險、高回報的根本動(dòng)力應該是資本市場(chǎng)，而不是以?；緸橹饕康牡纳鐣?huì )保險
從理論上講，醫保準入是一個(gè)多贏(yíng)的結局；但是，在現實(shí)操作層面，我們會(huì )觀(guān)察到不同產(chǎn)品進(jìn)入醫保后的表現呈現出明顯的分化。不僅有銷(xiāo)量一飛沖天，甚至出現過(guò)于搶手備品斷貨的產(chǎn)品；也有表現不溫不火的；更有進(jìn)入醫保依然被未進(jìn)入醫保的競品打壓，甚至沒(méi)有完成醫保談判預算影響分析中的預期銷(xiāo)量。因此，國內藥品市場(chǎng)既不能與全面競爭、碎片化的美國市場(chǎng)類(lèi)比，也迥異于依賴(lài)政府資金維持的英聯(lián)邦國家衛生體系。市場(chǎng)機制與政府管制都在創(chuàng )新藥保障上發(fā)揮了重要作用。而醫保方談判議價(jià)能力增強，背后隱含著(zhù)強大支付方內部行政力量的整合，以及對醫療服務(wù)體系進(jìn)行的更加有利于控費的重構。從醫保局建立伊始，“保障群眾健康、提升獲得感”就是醫保工作的根本出發(fā)點(diǎn)，因此醫療社會(huì )保險應該作為一項全民健康的保障制度，而不會(huì )（未來(lái)也不會(huì )）是致力于扶持創(chuàng )新企業(yè)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)政策。因此，盡管創(chuàng )新藥進(jìn)入醫?？陀^(guān)上保障了一些初創(chuàng )生物制藥企業(yè)的擴大規模和老牌藥企的順利轉型，但是，醫藥創(chuàng )新投資這個(gè)高風(fēng)險、高回報的根本動(dòng)力應該是資本市場(chǎng)，而不是以?；緸橹饕康牡纳鐣?huì )保險的職責所在?！ ?br />
03全程風(fēng)險控制
醫保目錄調整的著(zhù)眼點(diǎn)將逐漸從“進(jìn)入”轉為“調出”，“調出”帶來(lái)的沖擊將遠遠大于“進(jìn)入”的正面影響。風(fēng)險控制中，要關(guān)注企業(yè)維護價(jià)格的決心和政策影響力，但也不用高估某個(gè)產(chǎn)品意外未能進(jìn)入醫保所帶來(lái)的負面效應
隨著(zhù)醫療談判進(jìn)入“深水區”，醫保目錄動(dòng)態(tài)調整的著(zhù)眼點(diǎn)逐漸從“進(jìn)入”開(kāi)始轉為“調出”。因為損失厭惡（loss aversion）的原因，已經(jīng)在目錄內的藥品被調整出局帶來(lái)的沖擊，將遠遠大于進(jìn)入目錄時(shí)的正面影響。因為這個(gè)原因，支付方需要未雨綢繆，一方面要繼續完善藥品“調出”工作的合規性和公正性，另一方面也不能低估企業(yè)對政策的了解程度和企業(yè)對政策的影響力?！ ?br />
“調出”機制，可能借鑒的模式和方向
從完善“調出”流程的角度：首先，正在進(jìn)行更新的衛健委《國家重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄》工作流程或許可以提供良好的借鑒。這個(gè)目錄結合循證證據和藥品不合理使用現象的泛濫程度，采取了各省獨立申報、然后專(zhuān)家綜合意見(jiàn)匯總到30個(gè)品種的模式。這樣的做法既體現了各地用藥情況的差異，又能夠在決策中心化的機制中保證效率?；蛟S是為了避免打擊面過(guò)大，30個(gè)品種還遠不能滿(mǎn)足提高臨床合理用藥水平和節約醫?；鸬哪康?。其次是借鑒帶量采購中類(lèi)似信用定量評分的制度。對于存在不正當推廣、涉嫌套取醫保資金的企業(yè)，所有旗下產(chǎn)品都會(huì )在醫保目錄調整和藥品“雙通道”準入中受到影響。這種手段能夠讓醫師的處方行為擺脫醫療以外因素的影響，并對企業(yè)產(chǎn)生強力震懾，促進(jìn)行業(yè)合規水平提高。再者，可以借鑒多維度臨床價(jià)值決策系統，對醫保目錄內外的藥品進(jìn)行常規評價(jià)，利用臨床專(zhuān)家達成共識的標準化多維度評價(jià)體系，對同適應癥下藥品進(jìn)行分級?；蚩山梃b歐洲衛生技術(shù)評估機構的做法，產(chǎn)品在臨床獲益分級上得分較低，或者相比目錄內相似產(chǎn)品顯著(zhù)較差，就可能被調低報銷(xiāo)比例，甚至直接調出目錄?！ ?br />
企業(yè)價(jià)格維護能力，不低估也不高看
風(fēng)險控制中，不能低估企業(yè)對于維護價(jià)格的決心以及企業(yè)維護價(jià)格的能力。企業(yè)已經(jīng)開(kāi)始使用包括以商業(yè)保險包裝的患者讓利、患者援助計劃和其他手段維持自己的價(jià)格體系。在極端情況下，甚至會(huì )通過(guò)議題設置創(chuàng )造社會(huì )熱點(diǎn)，借助新聞推送和話(huà)題炒作產(chǎn)生對企業(yè)有利的社會(huì )導向輿論倒逼決策者讓步。醫保需要對此作出準備。不過(guò)，也不用高估某個(gè)產(chǎn)品意外未能進(jìn)入醫保所帶來(lái)的負面效應。絕對必須覆蓋的產(chǎn)品并不存在，即使是罕見(jiàn)病用藥，很多時(shí)候都存在目錄內的替代產(chǎn)品。與保障極少數人群的產(chǎn)品相比，能夠擴大醫?；痉?wù)人群的保障水平、直接針對中國高疾病負擔領(lǐng)域的大適應癥產(chǎn)品，才是關(guān)系到全民健康水平提升的努力方向?！ ?br />
總結<<<
筆者認為，在醫保談判發(fā)展到目前的新形態(tài)后，醫保藥品準入談判作為一項制度安排，需要將重心從單純談判本身，轉向談判上游的企業(yè)期望管理與全程風(fēng)險控制。讓市場(chǎng)在醫療資源配置中起重要作用，同時(shí)要更好地發(fā)揮政府作用。政府通過(guò)系統化、標準化的流程制定規則，對不同性質(zhì)的企業(yè)一視同仁，在公平公開(kāi)透明的模式下展開(kāi)競爭。政府對醫療市場(chǎng)的價(jià)格調控，還需要與其他主體（包括商業(yè)保險、患者群體）形成良好互動(dòng)。談判的價(jià)格形成機制，將成為醫藥行業(yè)發(fā)展過(guò)程中具有指向作用的“風(fēng)向標”和起到維穩作用的“秤砣”。
轉自：醫藥經(jīng)濟報
2021醫保談判在即，準入談判轉向三大“新重心”
來(lái)源：哈藥集團
日期：2021.10.15
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